[자살대책의 이론과 실제][3줄 예약] 자살예방, 자살대책 효과와 그 평가 (4) 자살대책을 위한 전략연구 ACTION-J
1-3. 자살대책 효과와 그 평가 (4) 자살대책을 위한 전략연구 ACTION-J
: 자살 미수자에 대한 개입연구
가와니시 지아키(삿포로 의과대학 대학원 의학 연구과 정신기능병태학 교수
(1) ACTION-J 실시 경위
'ACTION-J'는 '자살시도의 재발방지에 대한 복합적 사례, 관리 효과: 다시설 공동의 무작위화 비교시험'이라는 정식 명칭을 가진 자살예방대책 연구이다.
전략연구가 시작된 첫 해의 연구과제로는 '당뇨병'과 함께 '자살문제'가 채택되었다.
(2) 연구 목적
ACTION-J는 전략연구 정책에 따라 일본에서 중요한 건강문제로서 인식하게 된 자살에 대해 과학적 근거를 바탕으로 한 예방법 창출을 목적으로 한 연구이고 특히 자살의 위험인자로서 가장 명확한 '자살미수'에 초점을 맞추게 되었다.
자살을 시도하고 미수로 끝난 사람은 그 후에도 자살을 다시 시도하여 사망할 위험성이 지극히 높다. ACTION-J는 미수자의 재시도를 방지하기 위한 방책을 개발하는 것을 목적으로 연구를 실시하고 자살 시도자가 많이 수송되는 응급의료시설을 그 거점으로 하였다.
미수자으 재시도 방지를 위한 연구로는 이미 세계적으로 다양한 시도들이 많이 있다. 예를 들면, 구조화된 정신요법을 통해 개입, 엽서나 편지 메시지를 통한 개입, 전화를 통한 개입, 또는 방문 등을 시도하여 효과가 있었다는 보도도 인정되기는 했지만 그 대부분이 과학적인 근거가 부족하고 재현성이 부족하다.
ACTION-J는 그 연구들에서 보이는 연구 계획상의 문제를 모두 넘어서는 형태로 고안되어 면밀하게 연구계획서가 작성되었다.
(3) 연구방법
(ㄱ) 연구실시 시설과 대상자
정신과와 일반 구급의료 부분의 연계가 이뤄지고 있는 전국 17곳의 의료시설군, 21곳의 병원 연구팀을 구성하고 연구를 실시하였다. 대상자는 2006년 7월부터 3년 반이란 기간동안 병원의 응급의료부문에 수송되어 입원한 자살미수자이고 정신질환이 있는 사람들이었다. 이러한 중증자살 미수자의 적어도 80% 이상이 정신질환을 앓고 있다는 것이 선행연구에서 발혀져 있다는 점에서, ACTION-J에서는 응급의료로 수송되는 중증자살 미수자의 대다수를 염두에 둔 연구라고 할 수 있다.
(ㄴ) 동의 취득 과정
대상자의 몸 상태가 안정되고 의식이 뚜렷해진 직후에, 자상행위가 자살을 의도한 것이었는지의 여부를 확인하고, 자살시도였을 경우에는 대상자으 심리사회적 평가, 정신의학적 평가를 실시하였다. 이어서 연구내용을 충분히 설명하고 임시로 동기여부를 가부로 확인, 심리교육(자살을 시도하게 된 과정을 되돌아보는 것과 현재 앓고 있다고 생각하는 정신질환에 관한 질병교육)을 진행한다. 그리고 다시 연구에 관한 설명을 반복한 다음 동기의 가부를 확인하고 '가'로 답한 사람을 연구의 참가자로 등록하였다.
(ㄷ) 배정과 개입
참가자를 적절한 방법으로 통상개입군과 시험개입군으로 무작위 배정하고, 통상개입군 참가자에게는 먼저 실시된 심리 교육에 더해서 사회자원 등의 건강문제나 생활지원에 관한 정보가 게재된 팜플렛을 제공하였다. 이 팜플렛은 그 후 대상자가 내원할 때마다 제공되었다.
시험개입군에는 정신과 의사, 간호사, 사회복지사, 또는 심리사가 사례, 관리 개입을 입원해 있을 때와 퇴원 후에 정기적으로 실시하고, 개입기간은 가장 짧은 경우가 1년 6개월 이었다.
ACTION-J에서 실시된 사례 관리자 개입 프로그램(입원중, 퇴원 후 1.5년~5년간)
(a) 위기개입
(b) 심리교육
(c) 가족에 대한 심리교육
(d) 퇴원 후의 정기 면담과 사회적 지원 도입
(e) 정신과 진료 권장
(f) 정신과와 신체관련 진료과와 연계 촉진
(g) 정신과 진료 중단자에게 진료 권장
(h) 전용 WEB(심리 교육과 정보 제공) 공람
(4) 결정과 의의
914명의 자살미수 환자가 연구에 참가하였다. 시험개입군의 경우, 배정이 이뤄진 뒤 18개월 동안 자살 재시도의 발생률이 낮았고, 통상개입군의 경우 자살 재시도 발생률을 1로 하였을 경우, 시험개입군의 재시도 발생률(위험비)은 1개월이 지난 시점에는 0.19, 3개월 시점에서는 0.22, 그리고 6개월 시점에서는 0.50로 유의적으로 낮았다. 12개우러 시점에서는 0.72, 그리고 18개월 시점에서는 0.79였다.
ACTION-J는 이 영역에서 처음으로 과학적 근거성을 가지고 자살 시도자의 재발 방지를 위해 개입방책을 확립하였다. 더구나 (a)ACTION-J는 실제 구급의료 현장에서 진행된 연구이고, (b)사례, 관리 담당자는 정신보건복지사와 임상심리사를 중심으로 한 일반 의료전문직 종사자이고, (c)대상자의 탈략률이 지극히 낮았다는 점에서도 ACTION-J의 성과는 그대로 의료현장에 반영할 수 있다고 생각할 수 있었다.
더구나 ACTION-J에는 370명 이상이나 되는 의료전문직 종사자가 참여하면서 그 연구 실무를 통해 자살 미수자에 대응할 수 있늠 낳은 전문직 종사자를 육성할 수 있었다. 실제로 이들은 연구 실시 기간에도 그리고 그 이후에도 지역자살 대책활동이나 자살예방연구에 관여하였고, 그러한 점이 일본의 전체적인 자살예방대책의 상향식 방식과 연결되어 있다는 것은 틀림이 없다.
(5) 앞으로의 전망
ACTION-J의 성과가 놀랍다는 점에서 그 성과를 조속히 구급의료 혀낮ㅇ에서 반영하는것이 필요하다. 원래 전략연구는 이렇게 할 목적에서 시작된 연구 체계이다. 이것이 단순한 의료나 시책으로 전락하지 않도록 주의할 필요도 있다.
그이유는 ACTION-J로 자살 미수자의 재시도를 줄일 수 있었던 것은 (a)그 연구계획서에 따라서, (b)정신과 의사가 적합한 정신의학적 평가를 실시하고, (c)연구반에서 개발된 사례, 관리 프로그램을, (d)표준화 훈련을 받은 사례관리자가 실시하였기 때문이다.
ACTION-J에서 이뤄진 실무를 그대로 가능하도록 하는 의료제도나 의료현장을 정비하는 것이라고 할 수 있다. 또 그체계를 운용하기 위해서는 사례관리자를 양성하는 체제를 구축해 나가지 않으면 안된다는 점이다.
그것을 실현하기 위하여, ACTION-J에 관여하였던 관계자는 그 후에 다시 새롭게 연구그룹을 구축하고, 2012년도부터 새롭게 후생노동 과학연구비를 얻어 우선적으로 사례관리자 양성 연수프로그램개발 활동을 해왔다. 그리고 2일간으 프로그램우로 이뤄지는 연수코스를 작성하고, 2013년도부터 파일럿 연수회를 실시하고 있다.
먼저 후생노동성 또는 내각부에서 예산화, 사업화를 해주면, ACTION-J의 성과를 알고서, 같은 활동을 희망하는 병원들이 참여를 할 것이다(이미 ACTION-J의 내용, 성과에 대해서는 많은 문의가 있다).그리고 활도엥 참여한 병원이 사업예산으로 고용한 코메티컬 스태프가 사례관리자 워크숍에 참가하고, 착실하게 ACTION-J를 실제 임상에서 실천함으로써 ACTION-J에 대한 이해와 그에 대한 보급이 이뤄지고, 그 뒤에 진료 보수화에 대한 이행과 정착이 원활하게 진행될 것이라고 저자들은 생각하고 있다.
[3줄 요약]
1. 응급실 기반 자살시도자 사후관리 사업의 중요성에 대해서는 더이상 강조해도 부족하지 않다.
2. 우리나라에도 응급실 기반 자살시도자 사후관리사업이 보건복지부에서 지원하여 진행되고 있ㅇ나 지역별 편차가 크다는 한계가 있다. 그리고 전국적으로 많은 응급실을 모두 커버하지 못하는 한계도 있다.
3. 일본의 경우, 응급실 기반 자살시도자 사후관리 사업의 핵심은 사례관리자 양성인데, 우리나라는 응급실 기반 자살시도자 사후관리 사업의 인력은 거의 신규직원이며, 근속연수도 짧다. 그렇기 때문에 노하우가 지속적으로 전달되기 어려운 구조의 한계점도 있다.
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# 참고문헌 : 자살대책의 이론과 실제, 모토하시 유타카 지음, 양정연 옮김, 박문사
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