스트레스에 대한 인지행동적 접근[스트레스와 정신신체의학][정신건강]

   

스트레스에 대한 인지행동적 접근

 [정신건강]

인지행동적 접근 및 치료는 인지적 왜곡을 시정하기 위한 정신치료의 일종으로서 방법적으로 인지적 및 행동적 치료기법을 병행 사용하는 것을 가리킨다.

인지행동치료는 이미 우울장애 및 불안장애 환자들에서 효과적인 치료방법으로 알려져 있다. 한편 우울장애 및 불안장애와 같은 정서장애 환자들보다 스트레스지각이 낮은 것으로 밝혀진 정신신체장애 환자들에서도 인지행동치료는 효과가 있는 것으로 본다.

인지행동치료는 환자와 치료자 간에 적극적이고 지시적이며 협동적으로 이루어지는 단기 정신치료의 일종이다. 다시 말해서 치료자와 환자가 서로 머리를 맞대고 공동으로 환자의 문제해결을 위한 전략을 짜내며, 그것이 효과적인지 평가하고 연습하면서 환자 스스로 문제해결을 시도하게 하는 치료방법이라고 볼 수 있다.

 

이 치료에서 강조되는 두 가지 핵심요소는 환자와 치료자 간의 협동과 자기관리이다.

 

인지행동적 접근이 스트레스 대응전략에 적용되는 근거는 첫째, 스트레스경험을 형성하는 데 개인의 인지양상과 능동적 역할이 강조된다는 점이다. 둘째, 스트레스반응을 결정하고 스트레스에 대응하도록 하는 인지과정이 중요하다는 점이다.

 

인지행동치료의 이론적 배경

백(Beck)은 스트레스에 있어서 인지의 역할과 인지과정에 있어서 스트레스의 역할을 다루는 스트레스의 인지적 모형을 제안하였다. 이 모형에서 첫째 원칙은 인지적 상황의 구성은 외적 상황 및 특정 반응들에 대한 지속적인 평가를 포함하는 능동적이며 연속적인 과정이라는 점이다. 벡은 행동을 일으키는 것이 상황 자체보다는 상황에 대한 인지적 구성이라고 보고 있다. 따라서 인지의 내용이 행동을 지시하고, 동시에 스트레스가 인지적 구성과 기능을 붕괴시킬 수 있다고 보았다.

인지적 접근은 스트레스에 대한 대응에 있어서 문제 중심의 전략과 정서 중심의 전략으로 구분되어 사용될 수 있다.

벡의 스트레스과정에 대한 개념과 라자루스와 포크만의 평가의 개념을 연결시킴으로서 인지적 기술들을 비적응성 사고양상에 적용시킬 수 있다. 인지적 기술들을 사용함으로써 일차적 평가(상황이 스트레스가 되는지에 대한 판단), 이차적 평가(대응방법의 선택에 대한 평가), 재평가(추가되는 대응방법과 새로운 지식획득에 따른 새로운 평가)를 변경하는 것이 가능하였다.

인지행동치료는 인지치료와 행동치료가 혼합된 형태로 정신역동에서 내적 대화 및 과정의 중요성이 도입된 반면, 행동학파에서는 과학적 방법, 행동변화에 대한 초점, 다양한 행동적 기법 및 전략들이 동원되었다고 볼 수 있다.

 

인지치료와 역동치료 간의 차이점

인지치료와 역동(분석)치료는 모두 성인기에 대응이 잘못된 것을 아동기의 경험에서 역기능적 사고양상을 찾아내려고 시도한다는 점에서 비슷하다. 그러나 두 치료형태 간에는 근본적으로 다른 점도 있다.

◎ 인지행동치료의 특징

(1) 환자가 치료를 받는다기보다는 치료자와 한 팀이 되어 협동해서 일한다. (2) 단지 해석보다는 재구성 및 상호작용을 강조한다. (3) 자유연상에 의한 막연한 치료적 방황보다는 문제의 초점을 분명히 할 수 있다. (4) 역동치료가 설명을 별로 요하지 않는 것과는 달리 인지치료는 충분한 설명이 필요하다. (5) 역동치료는 과거의 갈등을 이해함으로써 인격변화를 유도하나 인지치료에서는 사고의 변화를 통해서 증상을 완화시킨다. (6) 역동치료가 비적응성 대응양식 혹은 방어를 찾아서 알려 주는 것인 반면, 인지치료는 대응양식을 변경시키도록 도와주는 것이다.

 

인지치료들 간의 공통점과 차이점

인지행동치료에서 선구적 역할을 한 엘리스(Ellis), 벡(Beck), 마이켄바움(Meichenbaum)의 치료기법 및 일반적인 접근방식에는 다음과 같은 공통점이 있다.

공통점	차이점
(1) 모든 인지치료에는 인지(사고)가 스트레스와 스트레스반응이 일어나는 데 중추적인 중개 역할을 하고 있다. (2) 정신병리는 왜곡된 인지의 산물로서 치료의 목표는 이런 왜곡을 시정하는 데 있다. (3) 왜곡된 인지들에 다소 체계적으로 도전한다. (4) 치료는 치료자의 과제배정과 같은 능동적이고 지시적인 경향이 있다.	(1) 벡과 엘리스는 특이한 사고양상들을 감소시키는 것을 강조한다. (2) 마이켄바움은 적응성 기능을 강화는 데 초점을 두고 있다.

 

인지행동치료의 원칙

인지행동치료는 주된 초점을 부정적 인재왜곡(잘못된 생각)에 두는 것으로, 이런 인지왜곡의 근원을 비합리적인 믿음 혹은 비적응성 가정(가설), 삶의 규칙에서 찾는다.

비합리적 믿음은 흔히 초기 아동기에 확립되고, 개인, 가정, 종교, 사회, 문화, 법률의 측면으로 구분된다. 예를 들면 개인적으로 ‘성공하기 위해서는 항상 완벽해야 한다’, 가정에서 혹은 사회적으로는 ‘윗사람에게 항상 절대 복종해야 한다’, 법률적으로 ‘훔치지 말라’는 등으로 표현될 수 있다. 이런 비적응성 가정에 대한 믿음의 정도가 인지왜곡의 강도를 결정해 준다.

어떤 외적 상황이나 사건을 특정 믿음(Schema)을 자극하여 인지왜곡을 일으킬 수 있다.

이상적인 인지행동치료는 환자가 인지왜곡 이외에 비적응성 가정에 대해서 대응하도록 하는 것이다.

인지행동치료는 15~25주로 기간을 정해 놓고 1주에 1회씩 시행한다. 이때 사용되는 인지적 기술에는 인지왜곡, 명령어(해야한다) 및 비적응성 가정들을 발견하여 현실 검정하는 경우, 재귀착, 객관성의 증대, 증상의 자가평가 등이 있다. 한편 행동적 기술에는 일과표의 작성, 숙달 및 즐거움에 관한 점수평가, 점진적인 일의 배정, 행동의 사전연습, 기분 및 사고의 자가평가 등이 있다.

인지치료과정

 

러시(Rush)는 인지치료의 과정을 5단계로 구분하였다.

첫 번째 단계에서는 환자 혹은 스트레스를 받는 사람이 흔히 스트레스가 된다고 밝힌 상황에 대해 어떤 생각을 하는지를 알아야 한다.

두 번째 단계에서는 환자가 어떤 상황에 대해 반복적으로 보이는 지각을 알게 하여 그것을 교정의 대상으로 삼게 한다.

세 번째 단계에서는 이런 반복되는 지각으로부터 일반화하여 환자가 여러 상황에서 작동하는 이면의 가정과 믿음을 밝혀낼 수 있다.

네 번째 단계에서는 환자가 예상하거나 예상하지 못하는 스트레스에 대해 능동적으로 특수 인지행동적 기술들을 선택해서 연습하도록 한다.

마지막 단계에서 치료는 새로운 이면의 가정들을 일반화하고 이 새로운 가정들을 스트레스상황에 응용하는 것으로 종결된다.

치료자의 인지치료에 관한 견해에 따라 상기 치료과정의 단계들에 대해 중요성이 달라질 수 있다.

 

일반적인 인지행동적 기술

1. 문제해결

스트레스를 받는 사람들은 당면문제가 무엇인지 정확히 알지 못할 수 있고 해결방법도 한 가지 밖에 모를 수 있다. 따라서 다음과 같은 문제해결의 모형이 제시되었다.

(1) 문제해결에 대한 일반적인 원칙을 알아야 한다. (2) 문제를 정의하고 공식화한다. (3) 대안을 마련한다. (4) 대안을 선택한다. (5) 선택된 대안을 실행한 후 평가한다.

2. 가설검정

가설검정의 과정은 환자가 믿음을 진술하고(예: 지구는 둥글다) 치료자가 이 가설을 검정하기 위한 방법을 처방하고(예: 세계를 항해하도록 한다), 그리고 자료를 수집하도록 한다(예: 항해한 배 6척 중 5척이 돌아왔다).

인지치료에 있어서 일반적으로 공식화된 가설들은 자동적 사고 및 비논리적 가정들과 관련되어 있다. 따라서 치료자는 환자가 다른 사람들과 만날 때 일어나는 자동적 반응, 즉 “그 사람이 나를 좋아한다.” 혹은 “그 사람이 나를 좋아하지 않는다.” 는 가설을 제안할 수 있다.

3. 자가평가

자가평가 전략들은 가설검정과 함께 특수한 인지들을 밝혀내고 평가하기 위해서 과제배정 시에 흔히 사용된다. 환자 자신이 일상생활 중 일어나는 스트레스반응을 평가하도록 가르친다.

자가평가에 익숙해지면 환자가 상황변수, 즉 생각, 감정, 행동, 증상들 간의 관계를 알아볼 수 있도록 도와준다.

4. 인지에 대한 도전

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파괴적일 가능성이 높은 인지들, 특히 절대론적 인지들에 대한 믿음에 상반되는 증거들을 환자의 과거 속에서 찾아냄으로써 논리적인 도전이 가능하다. 치료자는 환자의 말로부터 도전을 제안 할 수 있다.

5. 대안의 제시

일단 자동적 사고 및 비합리적인 생각들이 밝혀져 도전을 받으면 환자는 합리적이고 긍정적인 대안을 만들려고 노력한다. 이렇게 함으로써 바람직하지 않은 인지(생각) 바람직한 인지로 바꿀 수 있다.

6. 자기교육(Self-instruction)

인지가 행동을 적응하는 쪽으로 통제시킨다면 그 인지는 바로 자기교육이 된다. 따라서 환자가 문제의 행동을 어떻게 처리할 것인지를 겉으로 혹은 속으로 구두 표현하게 된다. 그리고 바람직한 행동을 계속해 나가도록 강화시키고 인정해 주고 조정하도록 한다. 자기교육은 특히 어렵다고 지각되는 일들에 대해서 효과적이다.

7. 귀착(attribution)과 재귀착(reattribution)

귀착은 어떤 상황에서 환자가 자신의 역할에 관해 정확하지 않거나 도움이 안 되는 쪽으로 결론을 내리는 것으로 인지치료의 주제가 된다.

포스털링(Forsterling)은 원인을 귀착시키는 데 있어서 재훈련시키면 인지 및 행동을 변화시킬 수 있음을 시사하였다. 일반적으로 재귀착의 경우 문제의 행동을 개인적으로 통제할 수 있는 원인으로 귀착시키는 것이 바람직하다.

켈리(Kelley)는 귀착형성에 중요한 변수 세 가지를 제안하였다. 첫째는 합의점(consensus)이다. 둘째는 일관성(consistency)이다. 셋째는 공변화(covariation)이다. 만약 귀착에서 문제의 행동들 중 하나를 변화시킨다면 결과를 변화시킬 수 있겠느냐는 것이다.

8. 사고를 통제하거나 억압하는 기술

셀턴(Shelton)과 레비(Levy)는 사고를 통제하거나 억압하는 기술들을 다음과 같이 제시하였다.

(1) 사고를 중지시킨다. (2) 고통스러운 생각을 더 강하게 반복적으로 경험하게 한다. (3) 벌을 준다. (4) 생각을 다른 방향으로 돌리게 한다. (5) 환경을 변화시킨다. (6) 귀찮은 일들을 해 보도록 한다. (7) 생각을 늦추도록 한다.

 

인지행동치료가 바이오피드백치료보다 나은 점

 

인지행동치료를 바이오피드백치료보다 이완요법보다 더 효과적인 것으로 보는 이유는 다음과 같다.

첫째, 치료의 초점을 생리적 스트레스반응 이외에 스트레스반응에 영향을 및 수 있는 인지 및 행동 변수에도 맞출 수 있다.

둘째, 일상생활의 스트레스에 대해 근육이완 이외에 다양한 대응전략을 동원시킬 수 있다.

셋째, 증상의 유발인자 혹은 증상의 결과로서 나타나는 우울과 같은 부정적 감정을 해결하는 데 인지행동치료가 바이오피드백치료보다 더 적합하다. 만성 두통 환자들을 대상으로 한 치료효과에 관한 연구결과를 보면 긴장성 두통 환자들에서 인지치료가 바이오피드백치료보다 더 효과적인 것으로 보고되었다.

넷째, 인지치료가 바이오피드백치료보다 장기간 치료화과의 유지에 더 효과적인 것으로 알려졌다.

인지행동치료의 문제점

 

인지행동치료가 많은 장점을 갖고 있음에도 불구하고 다음과 같은 문제점들이 지적되고 있다.

첫째, 특히 스트레스에 대한 대응이란 측면에서 인지치료가 갖는 변화의 기전과 효과에 관한 문헌이 많지 않다.

둘째, 인지치료가 특정 장애에서 다른 형태의 정신치료보다 더 우월하다는 증거가 없다. 우울장애 및 불안장애 환자들에서 인지치료와 행동치료 간의 효과의 차이를 평가하였으나 양자 간에 유의한 차이가 없었다.

셋째, 인지치료결과에 대한 평가가 애매모호하다. 그 이유 중 하나는 인지치료가 무엇인지 정확하게 정의를 내리기 어렵다는 점이다.

넷째, 인지치료에서 다루는 주제들 중 하나는 정신병리가 개인 자산과 개인적 상황에 대해 왜곡되거나 비현실적인 평가의 산물이라고 보는 점이다.

다섯째, 인지와 감정 간의 관계에서 인지가 항상 정서반응(감정)을 예측하게 하고 유발한다고 가정할 수 없다는 점이다. 인지, 감정 생리적 흥분 중 어느 것이 어떤 상황에서 제일 먼저 일어나는지를 결정하기는 어렵다.

여섯째, 인지가 일종의 행동인지 아니면 행동과는 다른 현상인지 확실치 않다. 왜냐하면 인지와 관련된 주의력과 지각이 행동적 기술에 의해서도 변경될 수 있기 때문이다.

 

요약

스트레스에 대한 대응으로서 인지행동적 접근은 인지(사고)가 스트레스인자와 스트레스반응에 있어서 중추적인 중개역할을 한다는 점에서 그 필요성이 강조된다. 즉 인지왜곡이 정신병리를 일으키고 유지하는 데 관련되기 때문이다.

인지행동적 접근의 목적은 이런 인지왜곡을 발견하여 변화시키고, 궁극적으로는 인지왜곡의 근원인 비적응성 가정을 발견하여 변화 시키는데 있다. 이 방법은 환자를 치료한다기보다는 오히려 환자가 자신의 생활이나 일을 처리하는 데 더 나은 대응 전략을 개발시키도록 돕는 것이다.

인지행동적 접근은 스트레스를 적절히 지각하도록 유도함으로써 스트레스의 누적에 따라 발병 혹은 악화되는 정신신체장애를 비롯한 정신장애의 치료 및 예방에 도움이 될 것이다.

 

《참고문헌》

◎ 스트레스와 정신신체의학(Stress & Psychosomatic Medicine), 고경봉 지음, 일조각, 2011