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항정신병약물 임상의 역사와 미래
이중서
한림대학교 의과대학 강남성심병원 정신건강의학과
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항정신병약물이 조현병 연구와 치료에 끼친 영향
Chlorpromazine을 비롯한 항정신병약물의 발견을 통해 정신의학은 처음으로 정신병적 상태에 대해 신뢰할 수 있을만한 약물을 갖게 됨으로써 조현병을 비롯한 정신질환 치료와 연구에 큰 변화를 맞게 되었다.
진단의 변화
조현병 치료에 항정신병약물이 사용되면서 이전처럼 심하게 와해된 환자 그리고 와해형과 긴장형이 현저히 줄고 편집형과 미분화형이 늘어났다. 조현병의 아형 분류는 오래전부터 그 타당성에 대해 논란이 지속되어 왔으나, 정신장애의 진단 및 통계 편람(Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, 이하 DSM) 5판에서 삭제된 데에는 이와 같은 변화도 일조했으리라 생각할 수 있다.
DSM-III가 만들어진 배경의 하나는 정신 약물학의 발전에 따른, 체계적이고 신뢰성 있는 진단 기준에 대한 요구였다. 그리고 잘 정의된 진단기준은 다시 특정 치료법의 발달과 더더욱 정교해지는 정신 약물학 연구를 촉진 시켜왔다. 반면에 이들 진단분류 체계는 환자의 주관적 경험을 철저하게 파악하여 정신병리를 이해하고 정밀한 진단을 수립하려는 노력을 약화시켰고, 여러 질환에 적응증을 가진 새로운 약물의 개발은 이런 추세를 더욱 강화하였다.
정온 작용이 아닌 항정신병 작용에 근거한 약물 효과의 판정
항정신병약물이란 명칭에서 보듯이 1세대 약물들의 효과에 기대어 정신병적 증상이 조현병의 핵심 증상이라는 관점이 팽배함으로써 음성 증상과 인지결핍 등은 한동안 등한시되었다. D2 수용체 차단을 통한 항정신병 효과에 치중한 약물의 개발은 결국 오늘날의 충족되지 못한 필요(unmet needs)로 이어진다.
정신병 재발 방지 효과의 확인
항정신병약물 발견 이전에는 조현병 재발 방지라는 개념은 존재조차 하지 않았다. 1975년 정신의학 최초의 메타분석을 통해 이들 약물의 재발 방지 효과가 확인되었다. 최근의 메타분석 결과에 따르면 항정신병약물 유지치료를 한 환자군에서 체중 증가, 운동장애, 진정 등이 유의하게 많긴 하지만 재발과 재입원, 공격적 행동이 적고 증거는 불충분하나마 삶의 질이 향상되는 것으로 나타났다. 한편으로 최근 일부 환자들은 현재와 같이 지속적인 투약이 필요하지만 일부는 이와 달리 투약 간격을 늘리더라도 안정된 상태가 유지된다는 점에서 획일적인 유지치료를 재고해야 한다는 주장도 있다.
지역사회 정신의학의 부상
노숙자나 수형자로 자리를 바꾸었을 뿐이라는 비판도 있지만, 항정신병약물은 많은 환자들이 지역사회로 복귀하는데 큰 역할을 했다. 이에 따라 지역사회 정신보건이 확충, 개선되고 다양한 치료기법이나 외래치료 명령제 등의 제도들이 도입되었다. 항정신병약물의 사용과 더불어 조현병에 대한 낙인이 줄었다고도 하나 질병과 환자에 대한 일반 대중들의 인식을 개선하기 위한 노력의 필요성은 외려 커졌다고 할 수 있고 그 방법에 대한 고민은 더욱 복잡해지고 있다. 그리고 환자의 자율성 및 권익의 보호와 치료적 필요 및 사회의 안전 확보라는 상충되는 가치의 조화라는 난제에 직면해 있다.
과학적인 효과 검증 방법의 확립
항정신병약물 사용 초기까지는 치료법의 효과나 위험, 환자선정 기준 등에 대한 검토 없이 임상시험이나 치료가 이루어졌다. 이에 대한 비판이 늘어나면서 무작위 배정, 이중 맹검, 체계적인 측정 방법, 통계 분석 등을 통해 효과와 부작용을 검증하는 방법론이 자리잡아가게 되고 이는 오늘날의 소위 근거중심 치료(evidence-based treatment)로 이어진다.
하지만 통제된 조건에서 효과와 안전성을 검증하는 임상시험 결과는 ‘어떤 조건에서 어떤 환자에게 어떤 치료가 효과가 있는지’에 대한 임상에서의 궁금증을 풀어주지 못한다. 이에 따라 임상시험 결과를 임상 실제로 더욱 잘 이입시키기 위해 유효성(effectiveness) 연구가 고안되었으나, 아직 만족스러운 해답을 제시하지는 못하고 있다.
정신 약물학과 생물정신의학의 발전
항정신병약물, 항우울제, lithium 등의 발견이 초래한 가장 중요한 결과는 신경생물학의 발전이라는 견해가 있다. 1963년 Carlsson과 Lindqvist는 chlorpromazine과 haloperidol이 dopamine을 포함한 catecholamine의 생성에 영향을 준다고 보고하였고 1965년 van Rossum은 haloperidol이 dopamine 수용체를 차단하여 그 활성을 억제한다고 보고하였다. 이를 토대로 조현병의 dopamine 가설이 대두되었는데, 이는 다시 조현병을 항정신병약물 치료가 필요한 별개의 생물학적 질병 과정으로 구체화하였고 약물이 기저의 생화학적 이상을 되돌려 놓을 것이라는 개념을 강화하는 순환논리를 낳았다. 항우울제 등 뒤이은 약물의 발견 그리고 여러 가지 신경전달물질과 그 수용체의 역할에 대한 연구들이 쌓이면서 약물의 작용기전, 정신질환의 병태생리 등에 대한 가설이 제시되기 시작하였다. 이를 통해 정신질환의 생물학적 기전을 밝힐 수 있으리라는 희망이 커져가면서 정신 약물학, 나아가 생물정신의학의 발전으로 이어졌다.
약물 중심 치료의 대두
정신질환을 뇌의 이상으로 보는 환원적 모형은 한 사람으로서의 환자의 경험을 간과하는 결과를 낳았다. 이에 따라 과거 역동정신의학이 주류를 이루던 시대의 ‘뇌가 없는(brainless)’ 정신의학으로부터 ‘마음이 없는(mindless)’ 정신의학으로 바뀌었다는 지적이 있다. 오늘날 정신의학에서 의미나 가치에 대한 환자의 주관성, 의사-환자 관계 등을 도외시하지는 않으나 과거에 비해 중요도는 현저히 낮아졌다.
약물치료의 약진은 임상 진료 및 이를 둘러싼 제도의 경제적, 정책적 측면과 복잡하게 얽혀 있다. 전인적 치료보다는 서둘러 진단을 내리고 처방전을 발급한 후 최소한의 후속조치에 그치는 진료가 경제적으로는 이득이 더 크다. 간편성, 효율성, 경제성 등이 강조되는 약물 중심 치료는 마음이 빠진 최소한의 진료를 조장하였고 생물정신사회적 치료를 통합하고 적용하는 책임자로서의 정신건강의학과 의사의 역할을 잃게 하였다.
<참조>
항정신병약물 임상의 역사와 미래, 이중서, 한림대학교 의과대학 강남성심병원 정신건강의학과
2019/06/25 - [[정신건강]] - [정신과약] 스틸렉스 정(STILREX TAB), 졸피뎀(zolpidem), 최면진정제, 효능/효과, 경고/금기/신중투여, 정신건강
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2018/09/09 - [[정신건강]] - [정신과약] 리스페리돈(rispreidone), 종류 및 제약회사, 대표약물 등
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