[정신과약] invega, 인베가, paliperidone, 팔리페리돈, 항정신병약물 임상의 역사와 미래, 이중서, 한림대학교, 정신건가의학과, 항정신병약물
항정신병약물 임상의 역사와 미래
이중서
한림대학교 의과대학 강남성심병원 정신건강의학과
국내에서의 항정신병약물의 사용
Min에 따르면 1954~1956년까지 10회에 걸쳐 개최된 군진정신의학 집담회에서 1955년 10월과 12월 reserpine의 임상경험이 발표되었다. 대한신경정신의학회 학술대회에서는 1958년 chlorpromazine의 임상예, 1961년 triofluperazine과 perphenazine 임상예와 부작용 관련 발표가 있었다. 국내학술지에는 1959년 chlorpromazine 치험보고가 최초로 게재되었는데 조현병, 조울증, 정신신경증, 진행성 마비, 만성 약물중독에 효과적이라고 기술되었다. Chlorpromazine은 1960년 국내 시판 허가를 받았는데, 당시에는 처방전 없이 누구나 약국에서 구입할 수 있었다고 한다.
1962년 신경정신의학에 수록된 광고를 보면 항정신병약물로는 chlorpromazine, 항불안제로는 chlordiazepoxide와 meprobamate가 주로 사용되었다. 이후의 광고에는 1970년 fluphenazine, 1971년 thioridazine, 1973년 haloperidol, 1978년 fluephazine decanoate와 perphenazine, 1982년 loxapine과 pimozide, 1986년 clopenthixol, 1987년 haloperidol decanoas와 cis-clopenthixol, 1992년 bromperidol 등의 1세대 항정신병약물이 실렸고, 2세대 약물로는 1995년 risperidone이 최초로 등장하였다.
‘항정신병’이라는 용어의 타당성
Delay와 Deniker는 1955년 chlorpromazine 등의 약물을 신경 이완제라 칭하자고 제안하였다. 이 용어는 유럽에서는 쉽게 받아들여졌으나 미국에서는 치료 효과가 아니라 부작용의 특성을 나타낸다는 점에서 부적절하다고 간주되었고 대신 정온제(tranquillizer)라는 용어가 선호되었다. 이후 1955년과 1959년 각각 발견된 항불안제 meprobamate와 chlordiazepoxide가 정신병에는 효과가 없다는 점과 대비되면서, 강력(major) 정온제라고 불리게 되었다. 또 다른 용어로는 정신이상, 흥분, 혼란 없이 분별 있고 차분함을 의미하는 정신안정제(ataraxic)가 한동안 통용되었고, 기분을 정상화하는 효과에 착안하여 chlorpromazine에 대해 orthotimic이라는 용어가 제안되기도 하였다.
‘항정신병(antipsychotic)’이라는 용어를 누가 언제부터 사용했는지는 확실하지 않으나, Lehmann은 1956년 자신이 비유적으로 이 용어를 사용했다고 하였다. 그 이유는 당시에 그 자신을 비롯한 북미의 연구자들 모두 chlorpromazine을 진정, 억제 작용이 있는 새로운 약물로만 생각했을 뿐 항정신병 효과가 있다고는 여기지 않다가, 2년 이상 지난 후에야 이 약물이 만성 조현병을 호전 또는 관해 시킨다는 사실을 받아들이게 되었기 때문이었다. 실제로 1956년 열린 학술모임에서 이 약물은 조증, 급성 정신병적 상태, 조현병에 효과적이고 신경증에 대해서는 잠재력은 있으나 부작용의 문제가 있으며 우울증에는 효과가 없다는 쪽으로 의견이 수렴되어항정신병 효과가 특별히 강조되지는 않았다.
하지만 1954년경부터는 chlorpromazine과 reserpine이 조현병에 특유의 효과가 있다는 견해가 대두되기 시작하였다고도 한다.1959년 Lehman은 약물을 효과에 따라 치유약물, 교정약물, 대증약물로 구분하고 chlorpromazine과 reserpine을 급·만성 정신병적 상태에 대한 교정약물, 즉 근본 원인은 차치하고 1차적인 장해에 가까운 핵심 증상을 해소하는 약물의 전형으로 분류하였다. 그리고 1962년에는 Medline에 등재된 논문에 최초로 ‘항정신병약물’이라는 용어가 등장한다.
1964년 NIMH 연구 보고에서는 phenothiazine을 투여하면 조현병적 정신병의 특징적인 증상 거의 대부분이 호전되므로 정온제라는 용어 대신 넓은 의미에서 항조현병(antischizophrenic)약물로 간주해야 한다고 하였는데, 오래 호응을 받지는 못했다.
Chlorpromazine의 최초 상품명은 Largactil로 신경절 차단(gangliolytic), adrenolytic, 항세동(antifibrillatory), 항부종(antiedema), anti-shock, 항전간(anticonvulsant), 항구토(antiemetic)등 광범위한 작용이 있음을 강조하였다.8)British Journal of Psychiatry에 최초로 reserpine 광고가 실렸던 1956년부터 광고 내용을 추적하면, 1960년에는 Stelazine(trifluoperazine)을 제외한 다른 약물들은 조현병에 더해 불안, 노인의 초조, 아동의 행동 문제 등에 효과가 있음을 홍보하고 있다. 일부 약물의 경우 1980년까지도 광범위한 효과를 선전하고 있지만, 1970년이 되면 Serenace(haloperiol), Melleril(thioridazine) 등은 조현병에 특화된 약물임이 강조되고 1975년 Redeptin(fluspirilene) 광고에서는 dopamine 수용체에 특수하게 작용하여 항정신병 효과를 보인다고 내세우고 있다.
영국과 미국의 교과서 내용을 시기별로 추적해봤을 때도 1960년대 후반부터는 이들 약물을 조현병을 비롯한 정신병에 특화된 치료제로 기술하기 시작하여 1970년대 이후로는 ‘항정신병’ 또는 ‘항조현병’이란 용어와 함께 dopamine 가설이 실리게 된다.
이들 약물이 정신병적 증상을 경감 또는 소실시키는 효과가 있긴 하나 오늘날에 이르기까지 기분장애를 비롯하여 다양한 정신질환의 치료에 사용되는 데도 불구하고 ‘항정신병 약물’로 호칭되는 이유는 무엇일까? 논란의 여지는 있으나 다음과 같은 이유를 추정해 볼 수 있다.
첫째, chlorpromazine을 비롯한 약물이 조증 등의 치료에 효과적이긴 하였으나 lithium이 양극성 장애의 1차 치료제로, imipramine이나 iproniazid가 항우울제로 자리 잡으면서, 임상시험을 통해 입증되지는 않았으나 각각의 약물군이 특정 질환군에 효과가 있다는 관점이 풍미하게 되었다.
둘째, 규정의 변화를 들 수 있다. 미국 FDA에서는 1962년부터 시판 허가를 받으려면 약물의 적응증을 분명히 하고 통제된 연구를 통해 효과와 안전성을 입증하도록 제도화하면서 약물군과 특정 질환군 간의 연결이 강화되었다.
셋째, 지연성 운동장애는 1957년 최초로 증례 보고되었으나 1960년대 중반 이후에야 체계적으로 연구되기 시작했다. 항정신병약물 사용 후 시간 경과와 더불어 부작용에 대한 지식이 증대되면서 이들 약물에 대한 열광이 사그라들게 되었고 대체할만한 약물이 없는 조현병 및 정신병적 장애로 그 사용 범위가 좁아지게 되었다.
넷째, 정신의학계 내부에서의 필요성을 들 수 있다. 19세기에 의학의 한 분과로 자리한 정신의학은 항정신병약물 등 약물치료를 통해 다른 의학 분야의 진료와 어느 정도 보조를 맞출 수 있게 되었다. 즉 추정되는 병태생리에 따라 질병군마다 다른 치료제를 동원할 수 있다고 자처할 수 있게 되었다. 또한 미국에서 관리의료(managed care)의 도입과 더불어 의료비에 대한 압박이 커져가는 상황에서 의사 이외의 정신치료 종사자와의 경쟁에 대응해 약물을 처방할 수 있는 의사로서의 자격을 활용할 수 있었다. 그리고 약물 및 생화학적 연구를 통해 정신의학이 신뢰성 있고 지속 발전이 가능한 과학으로 자리매김 되기를 원하였다. 또한 정신질환자에 대한 약물 사용을 화학적인 구속복이라고 비난하는 반정신의학에도 대처할 수 있었다.
다섯째, 서구에서는 항정신병약물의 사용 이전부터 인권이 강조되고 사회적, 직업적 치료가 도입되면서 탈원화가 시작되었다고 한다. 정신의학계와 마찬가지로 국가와 사회 또한 지역사회 내의 환자를 약물로 구속한다는 인상을 피하고 싶어 했다.
여섯째, 기분전환용 약물(recreational drugs)의 사용이 늘면서 ‘약물’과 ‘치료제’ 구분하려 하였고 투여 후 정신상태의 변화가 전면에 드러남으로써 치료제에 대한 인상이 흐려지는 것을 꺼리게 되었다.
그럼에도 불구하고 항정신병약물은 다양한 정신질환과 증상에 사용되고 있다. 연구에 따라 다르지만 비인가 처방(off-label use)이 항정신병약물을 사용하는 성인의 40~75%, 소아의 36~93.2%를 차지한다.2004 년부터 현재까지 미국에서 비인가 질환에 대한 마케팅으로 배상금을 낸 39건 중 항정신병약물이 6건을 차지한다[abilify(2007, 2016), zyprexa (2009), geodon(trade names : zeldox ; 2009), seroquel(2010), risperdal과 invega(2013)]. 한편으로 적응증이 넓어져 거의 대부분의 2세대 항정신병약물은 양극성장애 급성 조증 치료및 유지 치료에 허가를 받았고 이에 더해 aripiprazole은 주요우울장애 치료의 부가요법에, quetiapine은 주요우울장애와 양극성장애 우울삽화 치료의 부가요법에 허가를 받았다. 이들 약물의 항우울 작용 기전을 ‘해석’하는 여러 가설이 제시되고는 있지만, 다음과 같은 질문이 제기되기도 한다. 주요우울장애와 양극성장애 우울 삽화의 병태생리는 다른가? 지나치게 단순화된 질문이긴 하지만, 항정신병 기전인 dopamine 활성 억제와 항우울 기전인 dopamine 활성 증진을 어떻게 조화시킬 수 있는가?
인베가 서스티나 주사 234mg
￭ 구분 : 전문
￭ 제조사 : Janssen Pharmaceutica N.V.
￭ 복지부 분류 : 117-정신신경용제
￭ KIMS 분류 : 4d-항정신용제
￭ 성분 및 함량 : paliperidone palmitate 234mg/1.5ml(150mg as paliperidone)
￭ 효능 ․ 효과
1. 조현병(정신분열병)의 치료
2. 조현(정신분열)정동당재의 유지요법
￭ 용법 ․ 용량
: 경구 팔리페리돈 또는 경구 리스페리돈 또는 리스페리돈 주사를 투여 받은 적이 없는 환자의 경우, 이 약을 투여하기 전 경구 팔리페리돈이나 경구 리스페리돈으로 내약성을 확립할 것을 권장한다.
: 각 적응증에 대한 이 약의 권장용량은 아래 표에 나타나 있다. 이 약의 투여를 개시할 때에는 첫 번째 날에 이 약 234mg(랄리페리돈으로서 150mg)을 투여하고, 1주일 후 이 약 156mg(팔리페리돈으로서 100mg)을 투여할 것이 권장되며, 투여 시에는 삼각근에 주사한다. 두 번째 개시투여 이후 매달 유지용량 투여 시에는 삼각근 또는 둔부근 중 어느 쪽에나 투여할 수 있다.
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적응증 |
투여개시 용량(삼각근) |
매달 유지용량(삼각근 또는 둔부근) |
매달 최고용량 |
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1일 |
8일 |
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조현병(정신분열병) |
234mg (팔리페리돈으로서 150mg) |
156mg (팔리페리돈으로서 100mg) |
39-234mg (팔리페리돈으로서 25-150mg) |
234mg (팔리페리돈으로서 150mg) |
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조현(정신분열)정동장애 |
234mg (팔리페리돈으로서 150mg) |
156mg (팔리페리돈으로서 100mg) |
78-234mg (팔리페리돈으로서 50-150mg) |
234mg (팔리페리돈으로서 150mg) |
<참조>
항정신병약물 임상의 역사와 미래, 이중서, 한림대학교 의과대학 강남성심병원 정신건강의학과
킴스온라인, http://www.kimsonline.co.kr
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