3일에 걸쳐서 전기경련치료에 대해서 논문 한개를 살펴보았습니다.
오늘이 그 마지막 내용으로 전기경련치료의 경련 지표들과 향정신성약물, 그리고 결론에 대해서 살펴보려고 합니다.
앞의 내용은 아래의 링크를 클릭하면 확인 가능합니다.
[오늘공부] ①전기경련치료 공부하기 - "전기경련치료의 최적화를 위한 최근 동향, 윤탁, 강웅구,
요즘 여러 곳에서 전기경련치료에 대해서 자주 듣게 되었습니다. 예전에도 듣기는 하였지만, 요즘만큼 많이 듣지는 못했는데, 요즘 더 많이 듣게 되었습니다. 단순히 알고 있는 치료기법에서 조
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[오늘공부] ① 전기경련치료 공부하기 - "전기경련치료의 최적화를 위한 최근 동향, 윤탁, 강웅구
[오늘공부] ① 전기경련치료 공부하기 - "전기경련치료의 최적화를 위한 최근 동향, 윤탁, 강웅구, 정인원 등" / 3줄 요약 / ②편 어제에 이어서 오늘 두 번째 시간을 갖으려고 합니다. 지난번 이야
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전기경련치료의 최적화를 위한 최근 동향
윤탁, 강웅구, 김용식, 정인원
ETC의 경련 지표들
마취유도
ETC 시술 시, 마취유도를 통해 신속한 의식 손실을 유도하고 근육을 이완시키기 위하여 마취유도제와 근육이완제를 투여한다.
ETC를 위한 마취유도제로 메토헥시탈(methohexital)이 표준이지만 국내에는 도입되어 있지 않아서, 주로 티오펜탈 및 프로포폴(propofol), 에토미데이트(etomidate), 케타민(ketamine)등이 사용되고 있다.
대체로 ETC 센터에서는 경련이 불충분할 때는 자극 전하량을 증가시키기 이전에 먼저 이와 같은 방법들을 다양하게 시도하며, 이러한 방법들로 효과가 충분하지 않을 때 최종적으로 전하량을 증가시키며, 전하량 증가 방법은 각 기관에서 사전에 결정해 둘 필요가 있다.
=> 앞 서에서도 이야기한 것처럼 효과적인 ETC 치료를 위해서는 마취는 중요한 부분이라고 한다. 마취를 통하여 경련 등을 직접 느끼지 않고, 치료의 효과를 볼 수 있는 것이다. 다른 나라에서는 주로 멕토헥시탈이라는 마취유도제를 사용하나, 국내에는 도입되지 않아, 사용하지 못한다고 한다. 우리나라에서 쓰는 마취유도제 중 뉴스에서 많이 들어본 제품이 있어서 놀라웠다. 프로포폴이나 케타민 등이 마취유도제로 사용되는데, 과다복용으로 뉴스에 나오는 것을 본 적이 있다.
전극위치
전극 위치는 ETC 시 충분한 강직 간대 발작이 유도되면서도 인지기능 부작용이 최소화되도록 하는 위치를 선정하여야 한다. 자극하는 두 전극 사이의 거리가 멀수록 자극되는 뇌용적(brain volume)이 증가하게 되므로 경련 유발 부위(seizure focus)가 넓어지게 되어 경련이 잘 일어나지만, 자극을 받는 뇌 범위가 커질수록 인지 부작용도 많아진다.
=> 전극의 사이에 따라서 효과와 부작용 등이 차이가 나기에 면밀한 검토를 통해 진행이 되어야 한다.
자극의 물리적 특성
전기 자극의 물리적 특성은 전류의 종류(교류 또는 직류), 파형(사인파 또는 사각파), 파폭(단위 msec), 전류량(단위 A), 주파수(단위 Hz), 자극 시간(단위 sec) 등의 요소들로 결정된다.
초기에 사용되었던 ETC 기기들은 교류 전류의 사인파(sine wave)를 그대로 사용하였는데, 사인파의 경우 정점 이외의 저전압 영역은 경련 유발에 필요가 없으면서 인지기능 저하만 일으킨다. 그리하여 현재는 사인파의 저전압 영역을 배제한 사각파(square wave)를 주로 사용한다.
신경망(neural network)에 가해지는 반복적인 자극의 합이 역치를 넘어설 때 경련이 일어난다고 본다면, 자극파의 총 개수가 경련 유발에 중요한 지표가 된다.
=> 전기 자극은 전류, 파형, 파폭, 전류량, 주파수, 자극시간 등으로 결정된다는 것으로 정리할 수 있다. 이러한 요소들이 개인에게 맞도록 조정하고, 자극을 줌으로써 치료의 효과를 극대화할 수 있을 것이다. 하지만, 조절해야 하는 자극이 다양하기에 쉽게 찾지 못할 수도 있기에 주변에서 전기경련치료에 대해서 부정적으로 생각하는 사람들도 있다고 생각된다.
경련 역치 전하량 적정(Tiration)
경련을 일으키는 역치 전하량은 사람에 따라서 40~50배의 차이가 나기도 하는데, 남성이 여성보다 높으며, 연령 증가에 따라 높아진다.
국내에 보급된 spETCrum 기기를 사용할 경우 역치배수법은 최저 전하량에서 시작하여, 1.5~2배씩 전하량을 증가시키면서 경련이 유발될 때까지 연속적으로 5회까지 자극을 반복하게 된다.
ETC 과정 중에 전극 위치 또는 파폭, 마취유도제 등을 변경하는 경우에는 경련 역치를 매번 새롭게 적정하여야 한다.
=> 우리나라에 보급된 ETC 기기는 spETCrum 이라고 한다. 기기를 확인해보기 위하여 포털사이트를 검색해보았지만, 스펠링으로 spectrum으로만 검색되어 확인하기가 어렵다. 그래서 영국에서 6년 전에 작성된 내용으로 확인해본 결과 아래의 사진이 검색되었다. 우리나라의 모델은 아닌 것으로 확인되나, 기기의 모양은 어느 정도 확인할 수 있다.
경련시간
뇌파에서 관찰되는 경련이 최소 25초 이상 되어야 임상적 효과가 나타난다고 하였지만, 최근에는 10여 초 정도로 경련 시간이 비록 짧더라도 강직 간대 발작이 유발되었다면 경련 실패로 판단하지 않고 전하량 증가 등의 추가적인 시술을 하지 않는다.
ETC 자체가 항경련 효과를 가지고 있으므로, 경련 시간은 ETC 회기가 진행하면서 점차 감소하기 때문이다. 양측성 ETC의 경우 6회기 이상에서는 20초 이상의 뇌파 경련이 관찰되면서 유효하고, 단측성의 경우에는 첫 회기부터라도 20초 이상의 경련이 관찰되면 효과적인 경련 발작이 있는 것으로 판단된다.
한편 경련 시간은 되도록 1분을 넘지 않도록 하되 2, 3분 이상 경련이 지속되는 경우에는 미다졸람(midazolam) 또는 마취유도제 등으로 경련을 중단시키며 다음 회기 시에는 자극 전하량 등을 비롯한 경련 지표들을 조정하여야 한다.
=> 경련 시간이 25초 이상으로 되어야 효과가 나타난다고 하나, 그 이하의 시간이어도 제대로 강직 간대 발작이 이루어진다면 효과가 나타난다고 한다. 반대로 그 이상이 경련이 지속되는 경우에는 약물 투입을 통하여 경련을 중단시켜야 한다. 이러한 부분들을 확인하다 보면, 정말 섬세하고, 주의 깊게 치료를 해야겠다는 생각이 들었다.
=> 이러한 결과로 전문의에 대한 교육 및 사용 매뉴얼 등의 표준화 작업 등이 꼭 필요하다고 생각되었다.
향정신성 약물들
보통 ETC를 고려하게 될 때는 일차 치료법으로 적용하게 되는 주요우울증 등의 경우를 제외하고는 이미 여러 가지 향정신성 약물들을 복용하고 있는 환자들이 대부분이다.
이러한 상황에서 ETC를 시작할 때 환자가 사용 중인 약물에 대하여 고려할 점은 마취유도제와의 상호작용, 경련 지표 및 품질에 미치는 영향, 경련 후의 부작용과의 상호작용 및 관련성 등이 있다.
ETC 센터마다 항우울제의 사용에 대하여는 약간의 차이는 있었지만, 리튬(Lithum)은 ETC 이전에 중단하도록 대부분의 센터에서 권장하고 있다.
본 저자들은 항경련 효과를 갖고 있는 기분조절제나 벤조디아제핀 등의 중단이 어려울 경우 가능한 용량을 줄이도록 하거나, ETC 투여 전날에는 저녁 투약을 보류하고 ETC 후에 다시 투여하는 식으로 조절하고 있다.
클로르프로마진이나 클로자핀 등 정형 및 비정형 항정신병 약물을 사용하면서 ETC를 병용하는 것이 효과적이며 안전하다는 사례 보고들이 있다.
조현병에서는 ETC는 주로 약물치료 저항성 환자에게 시행하므로, 약물치료로 이미 사용하고 있는 클로자핀과 ETC의 병용에 대한 보고가 최근에 증가하고 있는데 대개 안전하다고 한다.
=> 해외에서는 주로 우울증에 효과가 있다고 알고 있으나, 우리나라에서는 우울증보다는 조현병이나 조울병 등의 중증정신질환자에게 좀 더 많이 적용하는 것으로 알고 있다. 본 연구에서도 서론에서 정신질환자에게 적용하는 수준으로 명맥을 잇고 있다고 한 부분을 봐도 그러하다.
=> 정신질환자가 복용하는 향정신성 약물과도 마취유도제와의 상관관계 등을 고려하면 충분히 안전하게 사용할 수 있다고 한다. 하지만, 리튬의 경우에는 중단을 권장한다고 하니, 정신질환자의 경우 복용하는 약물을 확인하는 과정은 꼭 필요할 것이다.
결론
ETC는 우울증과 조증, 조현병 등이 주요 적응증이며, 약물 효과가 부족하거나 부작용으로 인한 치료 저항성 환자에게 유효하며 자살 등 정신과적 응급상황에서도 좋은 치료 방법으로 사용될 수 있다.
ETC 시술은 마취하의 수정 ETC(modified ETC)가 기본적인 방법으로써, ETC의 관련 지표들을 조절하는 기술적 발전이 계속되고 있으며, 이에 따라 개별 환자에 맞춰진 ETC의 치료 효과에 대한 기대가 높아지고 있다.
전국에는 ETC 기기를 가진 100여 개의 병원이 있음에도 불구하고, ETC의 표준 수련 과정이나 전문적 교육과정이 없고 지침서도 없이 매우 적은 수의 환자만이 ETC 시술을 받고 있다.
정신약물학이 발전할수록 역설적으로 약물치료의 한계가 노출되고 있고, 이를 극복하고자 다른 형태의 치료 방법을 탐색하는 임상 전문가들의 연구와 열정은 정신의학이 지속적으로 발전하기 위하여 필요한 것이다.
=> 결론적으로 ETC는 방법 등을 잘 선택하면 최고의 효과를 나타낼 수 있다는 점이다. 하지만 전국 100여 개의 기기를 가진 병원이 있음에도 한정적으로 운영하는 이유에 대해서도 충분히 확인하고, 정말 좋은 치료 방법이라면 조금 더 적극적으로 사용할 수 있는 다양한 제도와 매뉴얼 등이 보급되어야 할 것이다.
[3줄요약]
1. ETC는 자극의 전류, 파형, 파폭, 전류량, 주파수, 자극시간 등으로 결정된다는 것으로 정리할 수 있다.
2. 이러한 요소들을 잘 통제하고, 적절하게 제공한다면 다른 치료들과의 경쟁에서 밀리지 않을 수도 있겠다는 생각이 들었다.
3. 아직까지 ETC에 대한 편견과 오해가 많이 있으며, 표준지침서와 교육 훈련, 연구 등을 통하여 적절한 평가를 받는 것이 필요하겠다.
다음에는 전기경련치료를 이해하는데, 좀 더 살펴보면 좋을 만한 내용들로 다시 찾아오겠습니다.
읽어주셔서 감사합니다.
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