[논문]젊은 조현병 환자의 사회복귀를 위한 인지행동치료 기반 집중사례관리 증례, 광주북구정신건강증진센터, 전남대학교 의과대학 정신건강의학교실, 2016

젊은 조현병 환자의 사회복귀를 위한 인지행동치료 기반 집중사례관리 증례


광주북구정신건강증진센터, 전남대학교 의과대학 정신건강의학교실
 
이가영, 유혜영, 전민, 윤진상, 김성완
 
정신건강증진센터에서 사례관리는 다양한 치료적 자원을 동원하여 증상조절과 일상생활유지를 돕고 사회 적응과 기능 회복을 도모하기 위해 수행된다. 회원의 욕구에 따라 서비스 제공 및 연계의 구체적인 계획, 즉 개별화된 서비스 계획(Individualized Service Plan : ISP)을 수립하여 융통성 있으면서도 체계적으로 제공하는 것이 필요하다.

 

 
젊은 조현병 환자의 경우 만성 조현병 환자와 달리 사회 기능의 저하가 심하지 않고, 청년기 발달 과업의 수행과 대인관계 및 사회활동에 대한 욕구를 가지고 있다. 그러므로 그들이 표현하는 욕구를 우선적으로 다루는 사례관리 전략이 필요하다. 또한 젊은 조현병 환자들은 정신질환이 발생한 직후 혼란스럽고 과민하여 주위를 경계하거나, 자신의 증상을 부정하며 숨기려는 경향을 보일 수 있는데, 이를 환자 나름대로 자기를 보호하려는 순기능 측면에서 이해하는 것이 좋다.
 
정상화(normalization) 기법을 통해 낙인 경험을 줄여주면서 치료에 대한 긍정적 태도를 갖게 해 치료 순응도를 유지하도록 하는 것이 중요하다.
 
정신증상이 발현된 시점부터 3년에서 최대 5년까지를 '결정적 시기'라고 부르는데 이 시기의 집중적 사례관리와 재활의 노력이 질병의 만성화를 막고 기능을 회복하는데 가장 중요하기 때문이다. 호주의 초발 조현병 환자의 장기추적 연구에서 7년째 기능 유지를 예측하는 가장 중요한 요소는 증상의 조절이 아닌 질병 초기 기능의 회복이었다.
 
광주북구정신건강증진센터의 조기중재 서비스는 2012년부터 제공되고 있다. 조기정신증 사례관리 모형은 3단계로 이루어져 있다. 첫 번째 단계는 '입원 중 사례관리'로 정신건강증진센터에서 입원중인 초발 정신증 환자를 찾아가 병원 안에서부터 사례관리를 시작하고, 병원 의료진과의 사례회의를 통해 퇴원 계획과 사례관리 방향을 설정한다. 두 번째 단계는 '조기정신증 그룹인지행동치료 프로그램' 참여다. 조기정신증 그룹인지행동치료 프로그램은 인지훈련을 통해 관계사고 등의 정신증상을 조절하고, 인지왜곡을 교정하는 프로그램으로 총 13~15세션으로 구성되어 있다. 세 번째 단계는 '집중사례관리'이다. '건강한 생활일기'나 '스마트폰 사례관리앱'을 통해 그룹인지행동치료의 효과를 유지하고 사회 복귀에 대한 욕구와 생애 발달 주기에 따른 집중사례관리가 이루어진다.
 
발병 후 2년간 두 번의 입원치료에도 증상 조절이 충분하지 않고 사회적응을 하지 못하면서 자살시도까지 이어진 젊은 조현병 환자가 정신건강증진센터의 조기중재 서비스를 받으며 이후 4년간 재발 없이 기능 회복에 성공한 사례이다. 특히 본 사례는 의료기관과 지역사회 정신보건기관의 집중사례관리팀이 입원 시기부터 적극 협력해가면서 좋은 치료 결과를 가져왔다는 점에서 의미가 크다.
 
스트레스는 조현병 환자 뇌의 도파민 시스템을 항진시켜 정신증상을 악화시키고 재발을 촉진할 수 있다. 하지만, 스트레스를 피하기 위해 사회 복귀를 미루면 조기에 기능을 회복할 수 있는 기회를 놓치고 기능저하가 만성화될 수 있다.
 
젊은 조현병 환자를 대하는 사례관리자가 갖추어야 할 요소를 다음과 같이 6가지로 정리할 수 있다. 첫째, '접근성'이다. 사례관리자는 환자와 가족이 위기상황에서 가장 먼저 떠올리고 쉽게 접촉할 수 있는 사림이어야 한다. 둘째, '융통성'이다. 사례관리 도중 어떤 선택을 해야 하는 상황에서는 사례관리자의 경험과 학문적 이론에 따라 결정하는 경우가 있다. 하지만, 사례관리의 방향은 회원 스스로의 욕구에 따라 결정되는 것이 바람직하며, 사례관리자의 역할은 회원이 원하는 방향으로 잘 나아갈 수 있도록 도와주는 것이다. 셋째, '지속성'이다. 화자와 사례관리자의 회복을 향한 노력에도 재발을 하는 경우가 있고, 서비스에 대한 반응이 좋지 않을 수도 있다. 사례관리자는 회원을 서비스에 참여시켜 회복에 이를 때까지 인내를 갖고 꾸준하고 지속적인 서비스를 제공할 필요가 있다. 넷째, '회복에 대한 긍정적 태도'이다. 사례관리자는 회복에 대한 긍정적인 태도를 유지하여 환자에게 자신감과 긍정성을 심어주는 것이 중요하다. 다섯째, '전문성'이다. 젊은 조현병 환자를 만나는 사례관리자는 적절한 훈련으로 정신의학적 병리와 경과에 대한 전문적인 지식과 치료 기술을 갖추는 것이 필요하다. 끝으로 만나고 있는 젊은 조현병 회원을 한 명의 환자라고 생각하기보다 질병과 싸우며 회복의 노력을 하고 있는 한 사람으로서 대상자를 존중하고 공감하며 세심하게 배려하는 마음가짐이 필요하다.
 
결론적으로 인지행동치료에 기반한 집중 사례관리와 같은 정신사회적 중재가 초기 조현병 환자의 재발억제와 기능회복에 중요함을 알 수 있다. 
     

 

<총평>

젋은 조현병 환자들의 경우에 고민되었던 치료에 집중할 것이나, 아니면 스트레스를 받더라도 기능유지를 위해서 노력해보아야 할 것이냐의 갈림길에서, 이 논문이 이야기하는 것은 후자인 것 같다.

하지만, 후자를 선택할 수는 있어서 이렇게 집중사례관리가 진행되기 어렵다면...참 난감한 부분이 아닐 수 없다.